Distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-básicos

Dia 23 de outubro, os alunos do Curso para Residentes e Especializandos em Medicina Intensiva (Cremi) conferiram o módulo sobre 'Distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-básicos', ministrado pela intensivista Camila Armond Isoni, na Associação Médica de Minas Gerais (AMMG).

De acordo com a intensivista, todo paciente em estado grave vai sofrer com o distúrbio ácido-básico. “O importante é saber interpretar essa situação de maneira correta e escolher o tratamento correto, o que impacta na sobrevida do paciente”, diz. No caso de pacientes que chegam gravemente enfermos, a interpretação correta da gasometria vai impactar na qualidade de atendimento a esse paciente e dar uma sobrevida maior a esse doente, o que faz toda a diferença no tratamento clínico.

“Diante de uma gasometria extremamente alterada do ponto de vista de uma acidose metabólica, por exemplo, a gente consegue avaliar se esse paciente ainda tem mecanismo respiratório compensatório adequado ou não; se não houver, isso indica que a gente deve estabelecer uma via aérea invasiva precoce nesse doente”, explica.

Infelizmente, essa não é a realidade da maioria dos atendimentos de pacientes que chegam às situações emergenciais. Em muitos casos, conforme a intensivista exemplifica, a gasometria não é interpretada corretamente e o paciente passa a entrar em um processo de falência respiratória; sua via aérea só é estabelecida depois que sua situação piora, o que impacta negativamente na sobrevida e contribui para o óbito.

Ao abordar a monitorização da troca gasosa na ventilação mecânica, mais precisamente a gasometria arterial, a intensivista recomenda colher gasometria radial ou femoral em todos os casos de insuficiência respiratória aguda e suspeita de intoxicação causando metemoglobinemia e carboxihemoglobinemia.  “Não se colhe gasometria naquele membro do paciente com isquemia ou risco de isquemia. Em todos os pacientes nos quais se colhe uma gasometria, deve-se calcular um índice de oxigenação, que nada mais é do que a pressão parcial de oxigênio no sangue”, aconselha.

De acordo com Isoni, a coleta de gasometria deve ser realizada em todos os pacientes sob suporte ventilatório aproximadamente 20 minutos após o ajuste inicial dos parâmetros do ventilador e diariamente, enquanto durar a fase aguda do quadro. Quando houver mudança no quadro clínico do paciente, deve-se coletar nova amostra.  No entanto, há situações em que esse procedimento deve ser evitado, a exemplo do risco de isquemia tissular no território irrigado pela artéria a ser puncionada. Quando houver infecção no sítio de punção, deve-se coletar gasometria arterial, preferencialmente na artéria. Em casos de coagulopatia ou plaquetopenia, a coleta deve ser realizada se realmente for necessária.

Ainda durante o módulo, a intensivista apresentou quatro distúrbios ácidos-básicos. A alcalemia, o primeiro deles, ocorre quando há aumento do pH sérico acima de 7,44 e a acidemia se dá quando há uma queda no pH sérico abaixo de 7,36. Ambos os casos podem ou não estar associados a alteração no pH. Já a acidose é uma doença que produz uma queda da HCO3 ou a um aumento da pCO2, ao passo que a alcalose leva a um aumento da HCO3 ou a uma queda na pCO2.

Para avaliar os distúrbios ácido-básicos, a intensivista indica cinco passos:

1) identificar o distúrbio inicial primário (acidose ou alcalose);

2) determinar se tal distúrbio é metabólico ou respiratório;

3) averiguar se o ajuste fisiológico é esperado ou não;

4) caso o ajuste fisiológico não seja o esperado, identificar o distúrbio associado;

5) calcular nion GAP (AG) na acidose metabólica primária.

Quando o ajuste fisiológico não é o esperado, é necessário identificar o distúrbio associado. Em distúrbios metabólicos, a diferença entre pCO2 medida e esperada identifica distúrbios respiratórios associados. Em distúrbios respiratórios, a diferença entre HCO3 medido e o esperado identifica distúrbios metabólicos associados. A intensivista alerta que tais distúrbios não representam uma compensação, e sim distúrbios ácido-básicos associados.