QUIZ SEMANAL SOMITI

CASO CLÍNICO

FA de início recente no choque séptico: anticoagular na transição da UTI?

Versão atualizada até 29/09/2026    ALÉM DA UTI

Cenário clínico

Mulher de 62 anos, internada na UTI por choque séptico secundário a pneumonia adquirida na comunidade. No 2º dia de choque, apresentou fibrilação atrial (FA) com resposta ventricular rápida, que permaneceu sustentada por mais de 48 horas, apesar do tratamento da sepse e da correção dos fatores desencadeantes.

Como antecedente, apresenta apenas hipertensão arterial sistêmica, em uso de inibidor da ECA. Não há história de insuficiência cardíaca, diabetes mellitus, AVC/AIT, doença vascular aterosclerótica conhecida ou doença valvar mitral reumática. Não há sangramento ativo no momento.

No 6º dia de internação, encontra-se extubada há 48 horas, afebril, sem drogas vasoativas e clinicamente estável, com programação de transferência para a enfermaria. O ECG mantém FA, agora com frequência ventricular controlada (76–84 bpm). A equipe discute a estratégia de prevenção de eventos tromboembólicos e o plano de seguimento após a alta.

PERGUNTA

Considerando as recomendações atuais para fibrilação atrial e o contexto de doença crítica, qual alternativa melhor traduz a estratificação e a conduta neste caso?

A   Utilizar o escore CHA₂DS₂-VA (pontuação = 1, exclusivamente por hipertensão). Pela ESC 2024, a anticoagulação oral deve ser considerada; pela ACC/AHA/HRS, trata-se de uma faixa de risco em que a decisão deve ser compartilhada. Como a FA ocorreu durante sepse, não há indicação automática: é preciso ponderar recorrência, sangramento, carga de FA e seguimento, lembrando que o benefício da anticoagulação durante a doença crítica permanece incerto.

B   Utilizar o CHA₂DS₂-VASc (pontuação = 2) e indicar anticoagulação oral obrigatória, em recomendação Classe I, porque a soma de hipertensão e sexo feminino atinge o limiar para anticoagulação definitiva.

C   Contraindicar anticoagulação na alta e prescrever AAS, pois a FA desencadeada por sepse teria baixo risco tromboembólico tardio quando o escore é menor que 3.

D   Considerar a paciente de baixo risco e ignorar hipertensão e idade no cálculo, pois os fatores de risco seriam anulados pela resolução do choque e pela ausência de disfunção orgânica ativa.

GABARITO E DISCUSSÃO CLÍNICA

Resposta correta: letra A

MENSAGEM CENTRAL

O ponto-chave é separar risco tromboembólico basal de balanço entre benefício e dano durante/após a doença crítica. O CHA₂DS₂-VA é a apresentação adotada pela ESC 2024 para a população geral com FA; não foi demonstrado como superior nem validado para a UTI. Aqui, não há prescrição automática de Classe I.

1. O que o escore mostra?

CHA₂DS₂-VA = 1

Pontua apenas por hipertensão arterial.

IC 0  ·  HAS 1  ·  idade ≥65 0  ·  DM 0

AVC/AIT/TE 0  ·  vasculopatia 0

Na população geral com FA, a ESC 2024 apresenta o CHA₂DS₂-VA: sexo não recebe ponto isolado, mas pode modificar o risco quando associado a outros fatores. De modo prático: 0 pontos não indica anticoagulação; com 1 ponto, deve ser considerada; com ≥2 pontos, é recomendada para pacientes elegíveis.

[Atualização não é sinônimo de superioridade na UTI.] Sibley et al. ressaltam desempenho limitado dos escores tradicionais e ausência de validação do CHA₂DS₂-VA em pacientes críticos. Use-o como referência basal, integrando carga de FA, inflamação, drogas vasoativas, função orgânica, ecocardiografia e sangramento.

Na perspectiva ACC/AHA/ACCP/HRS 2023, pacientes na faixa intermediária podem se beneficiar da análise de carga de FA, pressão arterial, função renal, tamanho do átrio esquerdo, obesidade e miocardiopatia hipertrófica. O escore não deve ser interpretado isoladamente.

2. O que muda por ser uma FA associada à sepse?

NÃO É “FA BENIGNA” — E TAMBÉM NÃO É “ANTICOAGULAÇÃO AUTOMÁTICA”

A diretriz ACC/AHA/HRS recomenda seguimento após a doença aguda, com vigilância de recorrência e nova estratificação. Na sepse, o benefício da anticoagulação durante a fase crítica é incerto. A revisão anexada destaca FA de início recente (NOAF) em cerca de 5–15% dos pacientes críticos, até 46% no choque séptico, recorrência frequente e ausência de escore validado adequadamente.

3. Aplicação prática na transição da UTI
4. Reavaliar o terreno clínico: sangramento, plaquetas, função renal/hepática, interações, necessidade de procedimentos e risco de queda.
5. Definir o objetivo: prevenção de longo prazo é diferente de anticoagulação relacionada a cardioversão ou a outra indicação independente.
6. Planejar monitorização: documentar o ritmo, buscar recorrência e garantir revisão precoce após a alta; a resolução da sepse não elimina o risco de nova FA.
7. Compartilhar a decisão: neste caso, a anticoagulação oral pode ser considerada, mas não é mandatória apenas pelo escore ou pelo fato de a FA ter durado mais de 48 horas.

ATENÇÃO À CARDIOVERSÃO

A duração >48 horas não altera o CHA₂DS₂-VA. Entretanto, se houver intenção de cardioversão, o planejamento de anticoagulação/avaliação de trombo deve seguir o protocolo específico de cardioversão, independentemente da discussão sobre prevenção de longo prazo.

RACIOCÍNIO CLÍNICO

Por que as outras alternativas estão erradas?

B — INCORRETA

Mantém o escore antigo e transforma o ponto de sexo em indicação automática de Classe I. O sexo feminino atua como modificador de risco quando associado a outros fatores; não deve, isoladamente, converter esta paciente em alto risco.

C — INCORRETA

AAS não é alternativa à anticoagulação para prevenção de AVC na FA. Além disso, a FA associada à sepse não autoriza concluir que o risco tardio seja nulo. A pergunta correta é qual estratégia oferece melhor benefício líquido para esta pessoa, neste momento.

D — INCORRETA

Hipertensão é comorbidade persistente e continua pontuando depois da resolução do choque. Melhorar a disfunção orgânica aguda não “zera” os fatores de risco crônicos.

Take-home messages

1   A partir da ESC 2024, a nomenclatura mudou de CHA₂DS₂-VASc para CHA₂DS₂-VA: saiu o “S” de sexo; o sexo feminino não pontua isoladamente.

2   FA durante sepse exige avaliação longitudinal: os escores têm desempenho limitado na UTI; é preciso acompanhar recorrência, carga de FA e risco hemorrágico.

3   No CHA₂DS₂-VA = 1, a anticoagulação pode ser considerada — sempre com decisão individualizada e plano de reavaliação.

Referências selecionadas

1. Joglar JA, Chung MK, Armbruster AL, et al. 2023 ACC/AHA/ACCP/HRS Guideline for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation. Circulation. 2024;149:e1–e156. DOI: 10.1161/CIR.0000000000001193.
2. Van Gelder IC, Rienstra M, Bunting KV, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. European Heart Journal. 2024;45:3729–3860. DOI: 10.1093/eurheartj/ehae176.
3. Koolwijk J, van de Kar M, van der Woude BA, et al. Anticoagulation and thromboembolic risk in critically ill patients with trigger-induced AF: systematic review and meta-analysis. Netherlands Heart Journal. 2025;33:290–298. DOI: 10.1007/s12471-025-01978-9.
4. Sibley S, Bedford J, Wetterslev M, et al. Atrial fibrillation in critical illness: state of the art. Intensive Care Medicine. 2025. DOI: 10.1007/s00134-025-07895-0. Material de apoio.

AUTORIA

Dr. Elton Henrique Alves

Intensivista Titulado pela AMIB  ·  Cardiologista Titulado pela SBC  ·  Raciocínio clínico no paciente crítico  ·  Do interior de Minas Gerais para as UTIs do Brasil  ·  Comunidade Além da UTI

Material educacional; não substitui avaliação clínica individual, protocolos institucionais ou julgamento médico.