Caso Clínico: POCUS no Choque, do sinal à decisão que salva

Você é chamado para reavaliar um paciente de 68 anos na UTI, em quadro de choque séptico vasoplégico (foco infeccioso abdominal em tratamento). O paciente encontra-se hipotenso (PA 80×40 mmHg) em uso de noradrenalina em doses crescentes, com sinais francos de hipoperfusão tecidual (lactato 5.2 mmol/L, tempo de enchimento capilar > 5 segundos e livedo reticular).

Ao realizar o POCUS focado, o residente relata aliviado: “Chefe, o coração está batendo bem pelo eyeballing e a inteligência artificial (IA) do ultrassom portátil estimou uma Fração de Ejeção (FEVE) preservada, em torno de 55%”. No entanto, você, buscando refinar a avaliação do inotropismo intrínseco (Elastância Máxima – Emax), aciona o Modo M e o Doppler Tecidual (TDI) e encontra um MAPSE reduzido de 7 mm (valor normal > 10 mm) e uma onda S’ no anel mitral lateral reduzida de 5 cm/s (valor normal > 8 cm/s).

Com base na integração da hemodinâmica beira-leito, na fisiologia da Emax e no achado ecocardiográfico, assinale a interpretação e conduta corretas:

• A) A Fração de Ejeção está mascarando a disfunção contrátil por ser altamente dependente da pós-carga; a vasoplegia profunda do paciente facilita o esvaziamento ventricular, gerando uma FEVE falsamente normal. A onda S’ e o MAPSE reduzidos desmascaram a queda da Elastância Máxima (Emax) e a falência miocárdica intrínseca. O paciente apresenta um fenótipo de choque séptico vasoplégico com componente de miocardiopatia séptica, havendo indicação de associar um inotrópico para otimizar o débito cardíaco.
• B) A Elastância Máxima (Emax) é perfeitamente representada pela Fração de Ejeção, que é um índice independente de carga. A onda S’ e o MAPSE reduzidos refletem primariamente disfunção diastólica (lusitropismo prejudicado). A conduta ideal é introduzir beta-bloqueador de ação ultracurta para lentificar a frequência e melhorar o enchimento ventricular.
• C) O Doppler Tecidual (Onda S’) e o MAPSE sofrem grande influência da pré-carga, e seus valores reduzidos neste contexto apenas confirmam que o paciente está severamente hipovolêmico, o que explica o lactato elevado. A conduta restringe-se a infusão agressiva de cristaloides em bolus até a normalização destas variáveis, sem necessidade de inotrópicos.
• D) A discrepância entre a FEVE normal e as variáveis longitudinais (S’ e MAPSE) reduzidas indica um erro técnico de alinhamento do cursor do ultrassom. Como o paciente apresenta vasoplegia, a força contrátil do ventrículo (Emax) não é afetada pela sepse. A adição de inodilatadores é absolutamente contraindicada por risco de piora da hipotensão.

GABARITO E COMENTÁRIOS DA QUESTÃO

Alternativa Correta: A

Comentário Alternativa A (CORRETA): Brilhante integração fisiológica e fenotípica. A Fração de Ejeção (FEVE) não é sinônimo de contratilidade (Emax); ela é uma medida de acoplamento ventrículo-arterial drasticamente influenciada pelas condições de carga. Em um paciente vasoplégico (baixa resistência sistêmica/baixa pós-carga), um ventrículo ‘doente’ consegue ejetar o sangue com facilidade, gerando uma FEVE normal ao eyeballing e estimada pela IA. Contudo, a contração longitudinal — avaliada de forma prática pelo MAPSE e pela onda S’ — é um marcador mais precoce, robusto e menos dependente de carga do inotropismo basal. Um S’ de 5 cm/s e MAPSE de 7 mm denunciam falência miocárdica (Emax reduzida). Esse cenário clássico configura o fenótipo de choque séptico vasoplégico com componente de miocardiopatia séptica, tornando o suporte inotrópico essencial para recuperar o fluxo tecidual, abandonando o conceito antigo e impreciso de ‘choque misto’.

Comentário Alternativa B (INCORRETA): Conceito trocado. A FEVE é totalmente dependente de carga. A onda S’ sistólica e o MAPSE avaliam a mecânica contrátil longitudinal (inotropismo), e não o relaxamento diastólico. Usar beta-bloqueador num choque com falência de bomba evidente pioraria o quadro letalmente.

Comentário Alternativa C (INCORRETA): Embora a onda S’ e o MAPSE sofram discreta influência das condições de carga, eles são muito menos sensíveis a isso do que a FEVE ou a distensibilidade radial. Valores severamente reduzidos no contexto de choque franco apontam para falha contrátil (miocardiopatia séptica), não apenas hipovolemia. Dar fluidos excessivos para um ventrículo falido causará congestão pulmonar rápida e agravará a disóxia.

Comentário Alternativa D (INCORRETA): A miocardiopatia induzida pela sepse é uma complicação frequente que deprime a Elastância Máxima (Emax). A discrepância entre FEVE normal e índices longitudinais baixos é o comportamento hemodinâmico clássico do coração doente ejetando contra um sistema arterial vasoplégico, e não um erro técnico. Identificar este fenótipo é fundamental para a introdução precoce de inotropismo.

REFERÊNCIAS CIENTÍFICAS E LEITURA SUGERIDA

1. Klabunde RE. Cardiovascular Physiology Concepts. 3rd ed. Wolters Kluwer; 2021.
2. Sanfilippo F, et al. Tissue Doppler evaluation of myocardial function in severe sepsis and septic shock. Intensive Care Med. 2015.
3. Blanco P. Racionalidade hemodinâmica no paciente crítico. Rev Bras Ter Intensiva. 2019.
4. Becher PM, et al. Septic cardiomyopathy: from pathophysiology to the clinical setting. Intensive Care Med. 2022.

Autoria: Dr. Elton Henrique Alves
Médico Intensivista RQE 30.651 | Cardiologista RQE 37.610
Intensivista Titulado pela AMIB | Cardiologista Titulado pela SBC
Comunidade Além da UTI