Curadoria: Dr. Elton Intensivista | Além da UTI
| PERGUNTA ÚNICA | Nível: cardiointensivismo / POCUS |
O caso que parece simples — mas não é
Homem, 68 anos, em choque indiferenciado após quadro infeccioso. Ao ecocardiograma à beira-leito, o volume sistólico indexado (SVI) está reduzido, mas o índice cardíaco (CI) é ≥ 2,2 L/min/m². A frequência cardíaca é 118 bpm. O paciente está em uso de noradrenalina e ventilação com pressão positiva. A pressão arterial melhorou após o vasopressor, porém persistem oligúria, extremidades frias e lactato elevado.
Considerando a abordagem estruturada em cinco perguntas proposta por Colebourn e Fisher, qual é a interpretação mais adequada e qual deve ser a próxima atitude de raciocínio?
A O CI ≥ 2,2 L/min/m² exclui choque de baixo débito; a prioridade é manter o vasopressor e não supervalorizar o SVI.
B O débito está preservado à custa de taquicardia, apesar do baixo SVI; é preciso integrar o achado ao contexto, investigar o mecanismo do choque e reavaliar a trajetória após as intervenções.
C O baixo SVI confirma hipovolemia; deve-se administrar volume imediatamente, independentemente de congestão, função do ventrículo direito ou resposta dinâmica.
D A melhora da pressão arterial após noradrenalina comprova recuperação da função cardíaca; os demais passos podem ser dispensados se a FEVE estiver normal.
GABARITO COMENTADO
Resposta correta: B
A armadilha é confundir débito cardíaco “preservado” com perfusão adequada. O CI é produto do volume sistólico pela frequência cardíaca; quando o SVI cai, a taquicardia pode manter o CI à custa de maior demanda miocárdica e de outras consequências hemodinâmicas.
Comentário das alternativas
A — INCORRETA. O artigo ressalta que o CI não é um marcador binário de choque. Um CI aceitável pode ser mantido por taquicardia quando o SVI está baixo, com aumento do consumo de oxigênio miocárdico e possível elevação das pressões venosas. Portanto, o resultado não exclui hipoperfusão.
B — CORRETA. A sequência deve começar pela quantificação do fluxo e, em seguida, perguntar por que ele está inadequado, quais pressões podem estar elevadas e como o quadro está mudando. SVI, CI, frequência, ritmo, perfusão, drogas vasoativas, ventilação e evolução clínica precisam ser interpretados juntos. Um novo exame deve responder à pergunta clínica e comparar-se com o anterior.
C — INCORRETA. Baixo SVI pode ocorrer por diferentes mecanismos, incluindo disfunção ventricular, obstrução, alterações de pré- e pós-carga e estados mistos. O artigo não autoriza indicar fluidos apenas por uma medida isolada; a decisão deve considerar responsividade provável, congestão, ventrículo direito, pulmão e fase da ressuscitação.
D — INCORRETA. A noradrenalina pode elevar a pressão e produzir efeitos distintos sobre o volume sistólico conforme o mecanismo predominante. Além disso, a FEVE é uma fração, não uma medida direta do fluxo sistêmico, e pode parecer normal em cavidade pequena, baixa pós-carga ou presença de regurgitação. Os cinco passos não devem ser substituídos por uma única medida.
O ponto de ensino
O artigo propõe que o ecocardiograma no choque não seja reduzido a uma única medida. O achado deve ser inserido em uma sequência: quanto fluxo existe, por que ele está inadequado, quais pressões estão elevadas e como o sistema está mudando após a intervenção.
MAPA RÁPIDO | AS CINCO PERGUNTAS
Roteiro para o próximo paciente em choque indiferenciado
1 Qual é o volume sistólico e o débito cardíaco?
Relate SVI e CI, sempre com frequência e ritmo.
2 Se o débito está anormal, qual é a causa mais provável?
Procure mecanismos que reduzam o fluxo anterógrado ou aumentem a pressão retrógrada.
3 A pressão atrial esquerda provavelmente está elevada?
Combine medidas de relaxamento, E/e’, tempo de desaceleração, septo, átrio esquerdo, pulmão e contexto.
4 A pressão pulmonar e/ou a resistência vascular pulmonar estão elevadas?
Integre TR Vmax, PAAT, septo, ventrículo direito e causas pulmonares ou cardíacas.
5 Como a situação está evoluindo?
Repita o exame quando houver mudança clínica ou terapêutica e compare diretamente com o anterior.
Nota de precisão: o artigo original descreve ecocardiografia crítica abrangente. Neste quiz, “POCUS/eco à beira-leito” é usado como linguagem didática para o raciocínio integrado; a aquisição, a interpretação e a decisão terapêutica dependem de treinamento e correlação clínica.
Referências
[1] Colebourn C, Fisher R. A structured 5-question approach for echocardiographic evaluation of undifferentiated shock. Echo Research & Practice. 2026;13:30. https://doi.org/10.1186/s44156-026-00129-z
[2] Hindocha R, Garry D, Short N, et al. A minimum dataset for a level 1 echocardiogram: a guideline protocol from the British Society of Echocardiography. Echo Research & Practice. 2020;7(2):G51–58. https://doi.org/10.1530/ERP-19-0060
[3] Patel HN, Miyoshi T, Addetia K, et al.; WASE Investigators. Normal values of cardiac output and stroke volume according to measurement technique, age, sex, and ethnicity. Journal of the American Society of Echocardiography. 2021;34(10):1077–1085. https://doi.org/10.1016/j.echo.2021.05.012
[4] Cecconi M, De Backer D, Antonelli M, et al. Consensus on circulatory shock and hemodynamic monitoring. Intensive Care Medicine. 2014;40(12):1795–1815. https://doi.org/10.1007/s00134-014-3525-z
[5] Augustine DX, Coates-Bradshaw LD, Willis J, et al. Echocardiographic assessment of pulmonary hypertension: a guideline protocol from the British Society of Echocardiography. Echo Research & Practice. 2018;5(3):G11–24. https://doi.org/10.1530/ERP-17-0071
