CASO CLÍNICO

Um paciente de 55 anos, em tratamento para pneumonia grave comunitária, evolui no 2º dia de UTI com piora da hipotensão (PA 72/40 mmHg) e hipoperfusão tecidual, a despeito de já estar recebendo noradrenalina em doses crescentes (0,5 mcg/kg/min) e ter recebido 30 mL/kg de cristaloides nas primeiras 6 horas. A avaliação hemodinâmica com POCUS (Point-of-Care Ultrasound) revela os seguintes achados:

• Ventrículo Esquerdo (VE): Dimensões normais, porém com hipocinesia difusa moderada.
• VTI (Velocity Time Integral) da via de saída do VE (LVOT): 18 cm (normal).
• Ventrículo Direito (VD): Tamanho normal, TAPSE 18 mm, sem desvio septal.
• Veia Cava Inferior (VCI): Diâmetro de 2,2 cm, com colabamento inspiratório mínimo (< 10%).
• Ultrassom Pulmonar: Presença de múltiplas linhas B difusas e bilaterais, associadas a consolidações subpleurais nas bases.

Com base na integração clínico-ecocardiográfica para destrinchar os fenótipos deste choque, assinale a alternativa CORRETA:

ALTERNATIVAS

1. A) O quadro é compatível com choque distributivo puro não responsivo a volume, sendo a hipocinesia do VE uma consequência direta da intensa vasoplegia e baixa pós-carga. O VTI normal (18 cm) reflete compensação adequada do débito cardíaco. A conduta prioritária é associar vasopressina para elevar a resistência vascular sistêmica e otimizar o retorno venoso.
2. B) O paciente apresenta um choque obstrutivo secundário a cor pulmonale agudo pela pneumonia, conforme evidenciado pela VCI dilatada e fixa. O VTI normal (18 cm) reflete compensação do VD. Justifica-se o início imediato de óxido nítrico inalatório e avaliação para trombólise empírica.
3. C) Trata-se de fenótipos associados com componente distributivo (vasoplégico) principal e componente cardiogênico secundário (miocardiopatia induzida pela sepse). A hipocinesia do VE, o VTI normal (18 cm), a VCI pletórica e as linhas B indicam falência sistólica aguda com intolerância a fluidos. A conduta prioritária é suspender novas expansões volêmicas e iniciar suporte inotrópico (ex: dobutamina) associado ao vasopressor.
4. D) O padrão de VCI dilatada e linhas B difusas confirma a presença de tamponamento cardíaco ou derrame pericárdico volumoso mascarado pelo quadro séptico. O VTI normal de 18 cm descarta restrição ao enchimento diastólico, sendo a pericardiocentese de alívio o passo salvador antes de qualquer ajuste de drogas vasoativas.

GABARITO E COMENTÁRIOS TÉCNICOS

Resposta Correta: Alternativa C

Alternativa A (Incorreta – Distributivo Puro): No choque distributivo puro (vasoplégico clássico), a intensa vasodilatação reduz a pós-carga, levando a um aumento do débito cardíaco. O POCUS tipicamente revelaria um VE hiperdinâmico, com VTI ELEVADO (> 20-24 cm). Neste caso, o VTI é NORMAL (18 cm), o que é uma pérola clínica crucial: em um choque com fenótipos associados, o componente vasoplégico (que aumentaria o VTI) está sendo ANULADO pelo componente cardiogênico (que o reduziria). A presença de hipocinesia difusa com VTI normal, portanto, é a “assinatura” dos fenótipos associados. Se fosse apenas distributivo, o VTI estaria elevado. Associar vasopressina pode até aumentar a PA, mas aumentaria ainda mais a pós-carga sobre um VE já com disfunção miocárdica, podendo piorar o débito cardíaco se não houver suporte inotrópico concomitante.

Alternativa B (Incorreta – Obstrutivo / Cor Pulmonale): Embora a VCI dilatada seja comum no choque obstrutivo por falha de VD (TEP, cor pulmonale agudo), o POCUS descrito descarta essa hipótese ao relatar um VD de tamanho normal, função preservada (TAPSE 18 mm) e ausência de desvio septal. A disfunção primária aqui é do Ventrículo Esquerdo (hipocinesia difusa), e a VCI pletórica reflete a congestão venosa sistêmica retrógrada devido à falência do VE, agravada pela ressuscitação volêmica prévia (30 mL/kg).

Alternativa C (Correta – Fenótipos Associados): Este é o diagnóstico preciso. O choque séptico raramente é um fenótipo hemodinâmico único e estático. Aproximadamente 40-60% dos pacientes com sepse grave desenvolvem miocardiopatia induzida pela sepse (sepsis-induced cardiomyopathy – SIC), caracterizada por disfunção sistólica e/ou diastólica aguda e reversível. O POCUS destrincha os componentes perfeitamente: (1) O componente distributivo (vasoplégico) é inferido pela necessidade de noradrenalina em altas doses; (2) O componente cardiogênico é provado pela hipocinesia difusa. Mas aqui está a nuance crítica: o VTI NORMAL (18 cm) é a pérola clínica. Em um choque séptico distributivo puro, o VTI seria elevado (> 22 cm). Em uma miocardiopatia séptica pura, o VTI seria reduzido (< 16 cm). O VTI normal é a ASSINATURA dos fenótipos associados: o componente vasoplégico (que aumenta o débito) está sendo cancelado pelo componente cardiogênico (que o reduz). (3) O status de tolerância a fluidos é esgotado, evidenciado pela VCI pletórica e linhas B pulmonares difusas (congestão e edema pulmonar). Continuar dando fluidos neste cenário seria iatrogênico. A conduta correta é reconhecer os fenótipos associados e adicionar suporte inotrópico (dobutamina ou milrinona) para melhorar a contratilidade e o VTI, mantendo o vasopressor para o componente distributivo.

Alternativa D (Incorreta – Tamponamento Cardíaco): O tamponamento cardíaco causa VCI dilatada e VTI reduzido, mas a disfunção descrita no caso (hipocinesia difusa) é intrínseca ao miocárdio, não extrínseca. Além disso, não há menção a derrame pericárdico no exame, e as linhas B difusas (edema pulmonar) não são típicas do tamponamento (onde os pulmões geralmente estão “secos” devido à falha do coração direito em enviar sangue para o leito pulmonar). O padrão de linhas B reflete falência ventricular esquerda.

PÉROLAS CLÍNICAS: DESTRINCHANDO FENÓTIPOS ASSOCIADOS

1. A Assinatura dos Fenótipos Associados: VTI NORMAL com Hipocinesia: Distributivo puro → VTI elevado (> 22 cm). Cardiogênico puro → VTI reduzido (< 16 cm). Fenótipos associados → VTI normal (18-20 cm) com hipocinesia. O VTI normal NÃO significa que o coração está bem; significa que dois fenótipos opostos estão se anulando. Reconhecer essa nuance é crítico para não cometer erros terapêuticos.
2. Hipocinesia + VTI Normal = Alerta para Inotrópico: Um paciente com hipocinesia difusa e VTI normal (ou até elevado) em choque séptico tem miocardiopatia séptica mascarada pelo componente distributivo. Escalar apenas vasopressor aumentará a pós-carga e piorará o débito. Inotrópico é mandatório.
3. Linhas B + VCI Pletórica = Pare os Fluidos: A presença de congestão pulmonar (linhas B) e venosa sistêmica (VCI dilatada e fixa) decreta o fim da tolerância a fluidos. A partir deste ponto, fluidos não aumentarão o débito cardíaco e piorarão a congestão de órgãos (rins, fígado, pulmões).
4. Inotrópico Guiado por Alvo: O uso de dobutamina no choque séptico deve ser reservado para pacientes com evidência ecocardiográfica de disfunção miocárdica (hipocinesia) e sinais contínuos de hipoperfusão. O POCUS seriado permite titular a droga observando a melhora do VTI (que deve aumentar com o inotrópico).
5. O Choque Séptico é Dinâmico: Fenótipos Evoluem: O fenótipo pode mudar ao longo do tempo. Um paciente que começa com distributivo puro pode evoluir para fenótipos associados e depois para cardiogênico puro. O POCUS seriado (a cada 2-4 horas) é essencial para reconhecer essas mudanças e adaptar a terapia em tempo real.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

• Alves, EH. Abordagem do Choque: Compilado visual e prático para uso clínico à beira do leito. Raciocínio clínico no paciente crítico. 2026.
• Kaselitz TB, Seymour CW. Point-of-Care Ultrasound in Sepsis and Septic Shock. JAMA Insights. Published online March 17, 2025. doi:10.1001/jama.2025.1983
• Salinas P, Sohn J, Díaz-Gómez JL. A Critical Care Echocardiography—Driven Approach to Undifferentiated Shock. Texas Heart Institute Journal. 2023;50(5):e228075.
• Rowe M, Ferrada P. Ultrasound to guide critical decisions: What you need to know. Journal of Trauma and Acute Care Surgery. 2026.
• Vieillard-Baron A, Millington SJ, Sanfilippo F, et al. A decade of progress in critical care echocardiography: a narrative review. Intensive Care Medicine. 2023;49(5):531-548.
• Lancellotti P, Price S, Edvardsen T, et al. The use of echocardiography in acute cardiovascular care: recommendations of the European Association of Cardiovascular Imaging and the Acute Cardiovascular Care Association. European Heart Journal – Cardiovascular Imaging. 2015;16(2):119-146.

Elaborado por Dr. Elton Henrique Alves
Intensivista | Cardiologista | AMIB | SBC
@drelton.cor.intensivo