Autoria: Dr. Elton Henrique Alves — Intensivista Titulado pela AMIB; Cardiologista Titulado pela SBC; Raciocínio clínico no paciente crítico; do interior de Minas Gerais para as UTIs do Brasil; Comunidade Além da UTI.
Aviso educacional: material destinado à discussão e ao ensino em medicina intensiva. A conduta real deve considerar a avaliação clínica, a duração provável da hiponatremia, os fatores de risco individuais, a monitorização disponível e os protocolos institucionais.
Questão única
Um adulto previamente hígido participa de uma prova de resistência e, após ingerir grande quantidade de água, apresenta convulsão generalizada. O sódio sérico é de 108 mEq/L, com osmolalidade plasmática baixa. Familiares informam que o quadro começou há aproximadamente seis horas. Não há história conhecida de alcoolismo, desnutrição, hepatopatia ou hipocalemia. Após estabilização inicial das vias aéreas e da oxigenação, qual é a melhor estratégia imediata para a hiponatremia sintomática grave?
Alternativas
- Administrar 100 mL de NaCl 3% em bolus intravenoso durante 10 minutos, reavaliar imediatamente a resposta clínica e o sódio em intervalo curto; se os sintomas persistirem, repetir até mais duas doses, buscando uma elevação inicial de aproximadamente 4–6 mEq/L, e interromper a salina hipertônica quando houver melhora clínica ou atingido o alvo inicial.
- Calcular o volume exato de NaCl 3% pela fórmula de Adrogué–Madias, iniciar infusão contínua calculada em mL/h e aguardar seis horas para a primeira nova dosagem de sódio, pois o cálculo matemático prediz adequadamente a resposta individual.
- Administrar 100 mL de NaCl 3% em 10 minutos e programar obrigatoriamente três doses adicionais, independentemente da melhora dos sintomas ou da trajetória do sódio, porque a hiponatremia aguda não oferece risco relevante de sobrecorreção.
- Evitar NaCl 3% por se tratar de hiponatremia aguda e utilizar apenas restrição hídrica ou solução fisiológica a 0,9%, uma vez que a rápida elevação do sódio sempre produz síndrome de desmielinização osmótica.
Gabarito
Alternativa correta: A.
Comentários das alternativas
Alternativa A — correta
Na hiponatremia hipotônica aguda com sintomas neurológicos graves, como convulsão, coma ou deterioração do nível de consciência, a prioridade é reduzir rapidamente o edema cerebral e interromper a progressão da lesão neurológica. As recomendações norte-americanas e a abordagem apresentada nas fontes fornecidas utilizam 100 mL de NaCl 3% em 10 minutos, com possibilidade de repetir até duas vezes se os sintomas persistirem. O objetivo inicial não é normalizar o sódio, mas promover uma elevação parcial, geralmente de 4–6 mEq/L, suficiente para melhorar as manifestações neurológicas em muitos pacientes. [1] [2] [3]
O ponto central é a administração intermitente e reavaliável: cada bolus é uma intervenção titulada pela resposta clínica e pela trajetória do sódio, e não uma autorização para completar automaticamente um volume predeterminado. Após a melhora dos sintomas ou o alcance do alvo inicial, a salina hipertônica deve ser interrompida, enquanto se investigam e tratam a causa da hiponatremia. A dosagem do sódio deve ser feita precocemente e repetida conforme a gravidade e a velocidade de mudança; em pacientes com risco de diurese aquosa, o débito urinário deve ser acompanhado de perto, pois a perda abrupta de água livre pode acelerar a correção independentemente do volume de salina administrado. [1] [4]
O SALSA, ensaio clínico randomizado multicêntrico com 178 pacientes sintomáticos, comparou bolus intermitentes rápidos com infusão contínua lenta de NaCl 3%. A sobrecorreção ocorreu em 17,2% dos pacientes no grupo de bolus e em 24,2% no grupo de infusão contínua, sem diferença estatisticamente significativa. O grupo de bolus apresentou menor necessidade de tratamento de relowering, 41,4% contra 57,1%, e não houve caso de SDO em nenhum dos grupos. [1]
Uma nuance importante é que o braço de bolus do SALSA utilizou um esquema baseado no peso, enquanto muitos protocolos contemporâneos de emergência usam volumes pequenos e fixos, como 100 mL em 10 minutos ou 150 mL em 20 minutos. Assim, o ensinamento aplicável não é atribuir ao SALSA um volume fixo específico, mas reconhecer que a estratégia intermitente permite correção parcial rápida, evita a dependência de cálculos complexos e facilita a reavaliação entre as doses. [1] [5]
Alternativa B — incorreta
A fórmula de Adrogué–Madias pode estimar, em condições idealizadas, a variação do sódio após a administração de determinado fluido. No entanto, ela não incorpora adequadamente mudanças na composição e no volume urinário. Quando a causa da hiponatremia se reverte — por exemplo, após correção da hipovolemia, tratamento da insuficiência adrenal ou cessação de um estímulo não osmótico à secreção de vasopressina — pode surgir diurese aquosa abrupta e o sódio pode subir muito mais do que o previsto. [4] [6]
Por isso, a fórmula não deve ser tratada como uma “verdade operacional” nem utilizada para substituir bolus titulados e dosagens seriadas. Ela pode, no máximo, funcionar como estimativa auxiliar. O paciente real deve ser guiado por sintomas, sódio seriado, débito urinário e limites de correção, e não por uma previsão matemática isolada. O SALSA valorizou justamente uma abordagem mais simples e reavaliável, sem necessidade de calcular previamente a resposta individual para cada bolus. [1] [4]
Além disso, aguardar seis horas para a primeira reavaliação seria inadequado diante de uma convulsão associada à hiponatremia grave. A eficácia do tratamento deve ser avaliada precocemente, porque a persistência dos sintomas pode justificar nova alíquota e a autocorreção pode exigir interrupção da salina e medidas para conter a sobrecorreção.
Alternativa C — incorreta
O bolus não deve ser repetido de forma automática. A repetição depende da persistência dos sintomas, da elevação já obtida e da evolução do sódio. A meta inicial é uma correção parcial de aproximadamente 4–6 mEq/L, não a normalização da natremia. Continuar administrando NaCl 3% após a melhora clínica aumenta a exposição a uma elevação desnecessária do sódio, especialmente quando ocorre diurese aquosa concomitante. [1] [2] [4]
É correto afirmar que o risco de SDO é particularmente baixo quando a hiponatremia é inequivocamente aguda, porque o cérebro ainda não teve tempo suficiente para perder osmólitos e se adaptar à hipotonicidade. Contudo, baixo risco não significa risco zero, e a duração pode ser incerta, a informação clínica pode estar incompleta e fatores de risco podem surgir ou não ter sido reconhecidos. A monitorização continua obrigatória.
Alternativa D — incorreta
A hiponatremia aguda grave com convulsão é uma emergência neurológica. A restrição hídrica e a solução fisiológica a 0,9% não são estratégias adequadas para obter a elevação imediata necessária do sódio nesse contexto; a solução hipertônica a 3% é o tratamento capaz de produzir aumento rápido e controlado da natremia. [2] [3] [5]
A afirmação de que toda elevação rápida produz SDO também está incorreta. A SDO é rara, multifatorial e está classicamente associada sobretudo à correção excessivamente rápida de hiponatremia crônica ou de duração desconhecida, especialmente em pacientes com sódio muito baixo, hipocalemia, alcoolismo, desnutrição ou doença hepática. No estudo contemporâneo de MacMillan et al., entre 22.858 hospitalizações por hiponatremia, houve correção rápida em 17,7% e apenas 12 casos de SDO, correspondentes a 0,05%; além disso, sete dos 12 pacientes com SDO não apresentaram correção rápida segundo a definição do estudo. [7]
Esses dados ajudam a calibrar o medo da SDO, mas não autorizam uma correção indiscriminada. A prioridade na hiponatremia aguda sintomática grave é tratar prontamente o edema cerebral com pequenos bolus de NaCl 3%, interromper a salina quando o alvo inicial for alcançado e acompanhar a natremia e a diurese com rigor. Em hiponatremia crônica ou de duração incerta, os limites de correção e a vigilância devem ser ainda mais conservadores, principalmente na presença de fatores de alto risco. [4] [7] [8]
Mensagens para levar à prática
| Mensagem | Aplicação clínica |
| Tratar o cérebro, não normalizar o número | Na convulsão ou coma, buscar uma elevação inicial de aproximadamente 4–6 mEq/L, com melhora clínica, e não a normalização imediata do sódio. |
| Preferir bolus intermitente e titulável | Usar pequenos bolus de NaCl 3%, reavaliando sintomas e sódio antes de repetir; o esquema exato deve seguir o protocolo institucional. |
| Não depender da fórmula de Adrogué–Madias | A estimativa não contempla adequadamente a diurese aquosa emergente nem todas as alterações do balanço de água e eletrólitos. |
| Monitorar o que realmente muda a conduta | Sódio seriado, sintomas neurológicos, balanço hídrico e débito urinário são mais importantes do que uma previsão matemática isolada. |
| SDO é rara, mas não é impossível | O risco clássico é maior na hiponatremia crônica ou de duração desconhecida e na presença de fatores predisponentes; a baixa incidência não elimina a necessidade de vigilância. |
Nota técnica sobre a incidência de SDO
A incidência de SDO é suficientemente baixa para que ensaios como o SALSA não tenham poder estatístico para demonstrar diferenças entre estratégias quanto a esse desfecho raro. O fato de o SALSA não ter registrado nenhum caso de SDO em 178 participantes não deve ser interpretado como prova de risco zero. Por outro lado, os dados contemporâneos mostram que a sobrecorreção laboratorial é muito mais frequente do que a SDO clinicamente reconhecida. Essa distinção é importante: deve-se evitar a sobrecorreção e tratá-la prontamente, mas não se deve deixar de tratar uma emergência neurológica por medo desproporcional de uma complicação rara. [1] [7]
Síntese: na hiponatremia aguda grave sintomática, a conduta moderna é bolus intermitente de NaCl 3%, reavaliação precoce, repetição apenas se necessária e abandono da dependência da fórmula de Adrogué–Madias como guia operacional principal.
Referências técnicas
[6]: Adrogué HJ, Madias NE. The Challenge of Hyponatremia. JAMA. 2022;328(3):280–291.
Fontes fornecidas pelo autor
O texto também foi confrontado com os PDFs fornecidos pelo solicitante, incluindo a aula da SOMITI, o artigo completo do SALSA, versões atualizadas do UpToDate, revisão completa, algoritmo de hiponatremia e material sobre hiponatremia associada à insuficiência adrenal. As citações acima foram priorizadas no documento final por permitirem acesso direto a artigos, diretrizes ou registros bibliográficos públicos.
