Caso Clínico

Um paciente adulto com SARA grave (PaO₂/FiO₂ = 110) está em ventilação mecânica com sedação profunda (Ramsay 6), mas ainda apresenta dissíncronia persistente e hipoxemia refratária. A equipe considera iniciar bloqueio neuromuscular (BNM) contínuo com cisatracúrio.

Questão

Com base nas diretrizes da SCCM 2026 para uso de BNM em SARA, qual das seguintes afirmações representa corretamente a recomendação e o nível de evidência para iniciar o BNM neste cenário específico?

1. A) Recomendação FORTE a favor do BNM, com evidência de alta certeza, pois metanálises mostram redução consistente da mortalidade em 90 dias.
2. B) Recomendação CONDICIONAL a favor do BNM em pacientes com PaO₂/FiO₂ < 150 com hipoxemia persistente e/ou falha em atingir metas ventilatórias com sedação — evidência de baixa certeza.
3. C) Recomendação CONDICIONAL CONTRA o uso rotineiro do BNM, uma vez que o ensaio PETAL-ROSE não demonstrou benefício em mortalidade de 90 dias, invalidando os dados do ACURASYS.
4. D) Recomendação FORTE a favor, mas apenas se o BNM for monitorado por Train-of-Four (TOF), pois estratégias sem monitoramento são contraindicadas nas diretrizes.
5. E) As diretrizes recomendam aguardar falha do decúbito prono antes de iniciar o BNM, independentemente da gravidade da hipoxemia.

Resposta correta

Alternativa B

Fundamentação detalhada

Recomendação 1 das Diretrizes SCCM 2026 (PICO 1)

As diretrizes da Society of Critical Care Medicine (SCCM) de 2026 emitem uma recomendação condicional a favor do uso de bloqueadores neuromusculares (BNM) em adultos com SARA que apresentem:

• PaO₂/FiO₂ < 150

• Hipoxemia persistente e/ou

• Falha em atingir metas de ventilação mecânica protetora apesar da sedação adequada

A certeza da evidência foi classificada como baixa.

Princípios fundamentais da recomendação

As diretrizes enfatizam que:

• A otimização do ventilador e da sedação deve preceder a consideração do BNM

• O BNM deve ser limitado em duração, idealmente não excedendo 48 horas

• A decisão deve ser individualizada conforme características do paciente e contexto institucional

Evidências que sustentam a recomendação

Meta-análise de mortalidade em 28 dias

Uma meta-análise de 7 ensaios clínicos randomizados (1.598 pacientes) demonstrou redução do risco de mortalidade em 28 dias com BNM:

RR = 0,74

No subgrupo com PaO₂/FiO₂ < 150 (3 estudos, 428 pacientes):

RR = 0,70

A certeza da evidência foi considerada baixa devido ao risco de viés e heterogeneidade.

Meta-análise de mortalidade na UTI

Uma meta-análise de 4 ensaios (455 pacientes) demonstrou:

RR = 0,73

A evidência foi considerada moderada devido à imprecisão pelo tamanho amostral.

Mortalidade hospitalar

Meta-análise de 5 estudos (1.478 pacientes):

RR = 0,78

Sem significância estatística.

O dilema ACURASYS versus PETAL-ROSE

Dois grandes estudos apresentaram resultados discordantes:

Possíveis explicações

As diretrizes apontam:

1. Falta de cegamento no PETAL-ROSE

2. Sedação mais leve no grupo controle

3. Menor uso de pronação no ACURASYS

4. PEEP mais elevada no PETAL-ROSE

Esses dados sugerem reservar BNM para pacientes com SARA moderada a grave já em sedação profunda.

Uma pesquisa com intensivistas dos EUA mostrou que 85,5% usam BNM apenas após tentativa de sedação profunda.

Eventos adversos

Meta-análise de 4 estudos (1.437 pacientes):

Eventos incluíram:

• Pneumotórax

• Pneumonia associada à ventilação

• Neuromiopatia

• Choque séptico

• Bradicardia

• Íleo

• Consciência durante paralisia

• Hipercalemia

• Miopatia

• Eventos cardiovasculares e neurológicos

Por que as demais alternativas estão incorretas?

Alternativa A — Incorreta

• A recomendação é condicional, não forte

• Evidência é baixa, não alta

• Benefício em 90 dias é conflitante

Alternativa C — Incorreta

• A diretriz não é contra o uso

• PETAL-ROSE não invalida ACURASYS

• Meta-análises mostram benefício em 28 dias e mortalidade na UTI

Alternativa D — Incorreta

• Recomendação é condicional

• Dose fixa ou monitoramento TOF são aceitáveis

Recomendação PICO 2:
Sugere usar tanto dose fixa quanto titulação por monitoramento (evidência muito baixa).

Alternativa E — Incorreta

Não há evidência suficiente para definir ordem entre pronação e BNM.

Recomendação PICO 5:
Sugere tanto usar quanto não usar BNM em pacientes pronados.

O estudo PROSEVA mostrou uso frequente de BNM, mas sem conclusão sobre sinergia.

Implicações para a prática clínica

Quando considerar BNM em SARA

• PaO₂/FiO₂ < 150

• Hipoxemia persistente após otimização

• Dissíncronia refratária

• Falha em ventilação protetora

Princípios de uso seguro

1. Otimizar ventilação e sedação primeiro

2. Limitar a 48 horas

3. Garantir sedação adequada

4. Monitorar eventos adversos

5. Individualizar decisão

Agentes e dosagem

ACURASYS e PETAL-ROSE utilizaram:

• Cisatracúrio contínuo por 48 horas

As diretrizes indicam necessidade de mais estudos sobre dose e duração ideais.

Lacunas de conhecimento

Prioridades de pesquisa SCCM 2026:

• Critérios ideais de iniciação

• Estratégias de dosagem

• Interação com pronação e PEEP

• Monitoramento de sedação

• Momento ideal em relação à pronação

Conclusão

O caso apresentado atende aos critérios SCCM 2026:

• PaO₂/FiO₂ < 150 ✔

• Hipoxemia persistente ✔

• Falha com sedação ✔

A recomendação é condicional a favor, com baixa certeza de evidência, reforçando a necessidade de individualização.

Referências

Erstad BL et al. Society of Critical Care Medicine Guidelines for Neuromuscular Blockade in ARDS. Critical Care Medicine. 2026.

Society of Critical Care Medicine. Visual Abstract Guidelines. 2026.

Sobre o autor

Dr. Elton Henrique Alves

• Médico Intensivista pela AMIB

• Cardiologista pela SBC

• Especialista em raciocínio clínico no paciente crítico

Dedicado ao ensino e aplicação de evidências científicas na medicina intensiva e cardiologia.