Caso clínico
Paciente masculino, 78 anos, com histórico de hipertensão arterial sistêmica e diabetes mellitus tipo 2, foi internado devido a enterorragia recorrente, caracterizada por melena volumosa, com três episódios nos últimos seis meses.
O quadro também incluía anemia ferropriva grave, com hemoglobina de 6,8 g/dL e ferritina de 12 ng/mL, além da necessidade de transfusão de 8 unidades de concentrado de hemácias no último ano.
Exames e avaliação clínica
Ao exame físico, o paciente apresentava sopro ejetivo rude 3/6 em foco aórtico com irradiação para as carótidas, sem relato de dispneia ou angina durante esforços leves.
As endoscopias digestivas alta e baixa demonstraram múltiplas angiodisplasias no intestino delgado (identificadas por cápsula endoscópica) e no cólon direito. As lesões foram tratadas com coagulação por plasma de argônio (APC), porém houve recidiva imediata.
Os exames laboratoriais mostraram coagulação normal (TP, TTPa e plaquetas normais), sem evidências de neoplasias ou varizes.
O ecocardiograma transtorácico evidenciou estenose aórtica grave paradoxal com os seguintes parâmetros:
Área valvar: 0,7 cm²
Gradiente médio: 32 mmHg
Velocidade máxima (Vmax): 3,8 m/s
Fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE): 52%
Pergunta do Quiz
Diante deste cenário clínico, qual seria a próxima conduta mais apropriada?
Opções:
A) Iniciar octreotida intravenosa contínua associada à talidomida oral por 3 meses (terapia antiangiogênica comprovada para angiodisplasias refratárias).
B) Repetir colonoscopia associada à enteroscopia por balão duplo para embolização angiográfica das lesões residuais.
C) Realizar transfusão associada a concentrado de fator de von Willebrand/FVIII e DDAVP como ponte para terapia endoscópica definitiva.
D) Reavaliar com ressonância magnética abdominal em busca de neoplasia oculta ou vasculite intestinal.
E) Indicar TAVI urgente (Heart Team já avaliou anatomia favorável e EuroSCORE II baixo).
Você sabe qual é a resposta correta? Reflita sobre o caso antes de continuar.
Resposta correta do Quiz SOMITI
A resposta correta é:
E) Indicar TAVI urgente.
Explicação do caso
Este é um caso clássico de Síndrome de Heyde, caracterizada pela associação entre estenose aórtica grave, angiodisplasias intestinais e provável síndrome de von Willebrand adquirida tipo 2A causada pelo efeito de cisalhamento do fluxo valvar.
As alternativas A a D são distratores comuns, pois representam abordagens frequentemente utilizadas em angiodisplasias idiopáticas ou coagulopatias. No entanto, essas estratégias não tratam a causa principal do problema, que é o distúrbio hemodinâmico provocado pela estenose valvar aórtica.
Evidências científicas
Uma meta-análise publicada no European Heart Journal em 2023, envolvendo 33 estudos, demonstrou cessação do sangramento em 73% dos pacientes após troca valvar cirúrgica ou TAVI, além de correção da síndrome de von Willebrand adquirida em 86% dos casos dentro de 24 horas.
As diretrizes da ESC (2021) e ACC (2020) recomendam intervenção em casos de estenose aórtica grave sintomática, sendo que, neste contexto, as complicações hemorrágicas recorrentes também devem ser consideradas como manifestação clínica relevante.
Estudos mais recentes, como publicação do JAMA Network Open em 2024, também demonstram regressão das angiodisplasias após TAVI.
Em pacientes idosos e frágeis, o TAVI costuma ser a estratégia preferida, conforme evidências observacionais como as publicadas na Circulation: Cardiovascular Interventions (2022).
Sobre o autor do caso
Dr. Elton Henrique Alves
Médico pela UFJF
Intensivista pela AMIB
Cardiologista pela SBC
Atuação profissional:
Coordenador da UTI SCM Piumhi-MG
Corpo clínico da UTI SCM Passos-MG
Preceptor da Faculdade de Medicina Atenas – Passos-MG
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