Tema: diagnóstico e interpretação da troponina no pós-operatório de cirurgia cardíaca
Data editorial: 31 de agosto de 2026
Autoria:Dr. Elton Henrique Alves
Intensivista Titulado pela AMIB · Cardiologista Titulado pela SBC
Raciocínio clínico no paciente crítico
Do interior de Minas Gerais para as UTIs do Brasil
Questão única
Uma mulher de 72 anos, com doença arterial coronariana triarterial, é submetida eletivamente a cirurgia de revascularização do miocárdio. Não havia evidência de síndrome coronariana aguda antes da operação. No pré-operatório, a troponina I de alta sensibilidade era de 7 ng/L, com URL específica para mulheres de 16 ng/L no ensaio utilizado. Após a cirurgia, a paciente apresenta elevação seriada da troponina para 320 ng/L em 24 horas, aproximadamente 20 vezes a URL, seguida de queda nas medidas subsequentes. Ela permanece hemodinamicamente estável, sem deterioração clínica inesperada. O eletrocardiograma mostra alterações difusas de ST-T compatíveis com o pós-operatório, sem novas ondas Q patológicas. O ecocardiograma demonstra fração de ejeção semelhante à pré-operatória e não evidencia nova alteração regional da contratilidade. Por persistir dúvida diagnóstica, realiza-se angiografia, que mostra enxertos pérvios, sem falha aguda, oclusão ou outra complicação coronária.
Segundo a 5ª UDMI, qual é a melhor classificação e interpretação diagnóstica desse quadro?
Alternativa A
Lesão miocárdica aguda associada ao procedimento cirúrgico, sem critérios suficientes para confirmar IAM relacionado a procedimento; a elevação da troponina deve ser interpretada em conjunto com a clínica, o ECG e a imagem.
Alternativa B
IAM relacionado a procedimento, pois a troponina ultrapassou 10 vezes a URL após a cirurgia cardíaca.
Alternativa C
IAM tipo 5, pois qualquer paciente submetido à cirurgia de revascularização com troponina elevada deve receber essa classificação.
Alternativa D
IAM secundário, pois a cirurgia cardíaca produz necessariamente desequilíbrio entre oferta e consumo de oxigênio, mesmo sem evidência de isquemia ou complicação coronária.
Gabarito
Resposta correta: Alternativa A.
O caso demonstra lesão miocárdica aguda, caracterizada por elevação e queda da troponina com pelo menos um valor acima do percentil 99 específico por sexo. Contudo, não há evidência suficiente de isquemia ou de complicação coronária: não ocorreu deterioração clínica inesperada, o ECG não mostra novo padrão isquêmico convincente, o ecocardiograma não evidencia nova alteração regional e os enxertos estão pérvios na angiografia. Portanto, o diagnóstico de IAM relacionado a procedimento não está confirmado. [1]
A elevação para aproximadamente 20 vezes a URL, embora ultrapasse o antigo patamar de 10 vezes, não define sozinha infarto. Após cirurgia cardíaca, a troponina pode elevar-se por lesão miocárdica relacionada ao próprio procedimento. O valor de 35 vezes a URL em 24 horas pode ser utilizado como referência operacional para selecionar pacientes que merecem investigação por imagem, mas não substitui a demonstração de isquemia nem transforma automaticamente lesão miocárdica em IAM relacionado a procedimento. [1]
A melhor descrição clínica é, portanto, lesão miocárdica aguda pós-operatória, sem critérios atuais para IAM relacionado a procedimento, mantendo-se a necessidade de reavaliação caso surjam nova instabilidade, alterações isquêmicas persistentes, disfunção segmentar ou evidência de complicação coronária. [1]
Comentários das alternativas
Alternativa A — correta
A troponina em ascensão e posterior queda, com valor acima do percentil 99 específico para mulheres, preenche o conceito de lesão miocárdica aguda. Entretanto, o diagnóstico de infarto exige que essa lesão seja atribuída à isquemia. Neste caso, a ausência de nova alteração regional da contratilidade, a ausência de uma complicação angiográfica e a estabilidade clínica não permitem confirmar IAM relacionado a procedimento. [1]
A 5ª UDMI orienta que, no pós-operatório cardíaco, a interpretação seja integrada. O ecocardiograma pode ajudar a identificar nova alteração segmentar, enquanto a angiografia ou outros exames de imagem podem demonstrar falha de enxerto, oclusão, dissecção, embolização ou outra complicação. Sem esses elementos, o rótulo mais preciso permanece sendo lesão miocárdica aguda pós-operatória. [1]
O valor de 35 vezes a URL em 24 horas após cirurgia pode aumentar a probabilidade de necessidade de investigação por imagem, mas é um marcador operacional e não um critério isolado de IAM. Mesmo que o valor seja ultrapassado, a confirmação continua dependendo do contexto e das evidências de isquemia. [1]
Alternativa B — incorreta
A elevação acima de 10 vezes a URL não confirma, por si só, IAM relacionado a procedimento. A 5ª UDMI abandona a lógica de diagnosticar infarto apenas por múltiplos fixos da troponina, porque a lesão miocárdica é muito frequente após cirurgia cardíaca e os limiares variam conforme o ensaio, o sexo e a complexidade do procedimento. [1]
O valor de 35 vezes a URL em 24 horas pode orientar a seleção de pacientes para investigação por imagem, mas não substitui a demonstração de isquemia e de complicação coronária ou nova alteração regional da contratilidade. Neste caso, esses elementos não estão presentes. [1]
Alternativa C — incorreta
“Tipo 5” pertence à classificação numérica da 4ª UDMI. Na 5ª UDMI, os rótulos tipo 1, tipo 2, tipo 3, tipo 4a, tipo 4b, tipo 4c e tipo 5 foram substituídos por três cenários clínicos: IAM primário, IAM secundário e IAM relacionado a procedimento. [1] [2]
Além disso, alguns pacientes com troponina elevada após revascularização não apresentam infarto. A cirurgia pode provocar lesão miocárdica aguda por diferentes mecanismos, e a classificação como IAM exige evidência adicional de isquemia. [1]
Alternativa D — incorreta
O IAM secundário é uma possibilidade quando uma condição aguda causa desequilíbrio entre oferta e demanda de oxigênio e produz isquemia. Porém, não se pode presumir IAM secundário simplesmente porque uma cirurgia cardíaca envolve estresse fisiológico. É preciso demonstrar lesão miocárdica aguda associada a sinais ou sintomas de isquemia e, quando factível, confirmar a consequência isquêmica por imagem. [1]
Neste caso, o contexto é de lesão miocárdica pós-operatória sem evidência objetiva de isquemia, sem nova alteração segmentar e sem complicação coronária. Por isso, o quadro não deve ser reclassificado automaticamente como IAM secundário nem como IAM relacionado ao procedimento. [1]
Referências
1] Mills NL, Newby LK, Zaman S, et al.; ESC/ACC/AHA/WHF Universal Definition Document Advisory Group. **Fifth Universal Definition of Myocardial Infarction (2026)**. *European Heart Journal*. 2026; ehag101. DOI: [10.1093/eurheartj/ehag101. Texto integral: European Heart Journal.
[4] Mills NL, Newby LK, Zaman S, et al. 5ª Definição Universal de Infarto do Miocárdio — documento oficial anexado. PDF fornecido pelo autor: 5ªDEFINIÇÃOUNIVERSALDEIAMESC2026_260829_091847.pdf.
[5] Alves EH. Resumo didático da 5ª Definição Universal de IAM — documento anexado. PDF fornecido pelo autor: 5ªDEFINIÇÃOUNIVERSALDEIAMESC2026_260829_091827.pdf.
Nota educacional: Material destinado à educação médica continuada e à discussão acadêmica. A aplicação da 5ª UDMI deve ser integrada ao quadro clínico, aos recursos diagnósticos disponíveis, aos protocolos institucionais e às recomendações oficiais vigentes.
Autoria: Dr. Elton Henrique Alves — Intensivista Titulado pela AMIB · Cardiologista Titulado pela SBC · Raciocínio clínico no paciente crítico · Do interior de Minas Gerais para as UTIs do Brasil.
