Ventilação não invasiva: está preparado?

A médica Camila Armond Isoni, coordenadora de UTI do Hospital Lifecenter, aborda nesta matéria os estudos mais recentes sobre a ventilação não invasiva. Ela baseou-se em dados apresentados pelo Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica e por outros institutos.

 “A ventilação não invasiva ou VNI tem ganhado muito espaço no ambiente de Terapia Intensiva e também no ambiente de urgência e emergência. Deve ser utilizada de maneira criteriosa”, alerta. “Há casos em que a VNI é utilizada de forma indiscriminada em pacientes que já estão em insuficiência respiratória e já possuem falência respiratória, o que aumenta a mortalidade”.

A médica destaca que a VNI beneficia principalmente os pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica agudizada, imunossuprimidos e em processo de desmame. “A VNI evita que esses pacientes entrem em insuficiência respiratória, assim como a necessidade de uma nova intubação”, diz.

Abaixo, entenda em quais cenários o uso da VNI é indicado e em quais não são.

1) Deve-se fazer VNI em todo paciente com DPOC exacerbado como forma de prevenção da acidose respiratória?

Não. Neste cenário, a VNI é pouco tolerada e não reduz taxa de intubação e de mortalidade, embora consiga reduzir um pouco o escore de Dispnéia Borg.

2) Deve-se fazer VNI em pacientes com acidose respiratória às custas de um pC02 elevado devido a uma exacerbação da doença pulmonar crônica?

Sim. Evidências científicas apontam que, nesses casos, a VNI é usada como primeira linha de tratamento alternativo à intubação. No entanto, a opção pela VNI sempre deve ser feita de maneira criteriosa.

3) Deve-se fazer VNI em paciente que chegou com acidose respiratória crônica, ph menor ou igual a 7,35 e pCO2 acima de 45 mmHg?

Nesses casos, a VNI é indicada, sim, uma vez que diminui o tempo de internação hospitalar e a incidência de intubação. “É possível utilizar a VNI como forma de evitar que o paciente seja intubado. Quando o paciente chega com certo grau de insuficiência respiratória mas sem estabilidade hemodinâmica, sem bradicardia e sem uma agitação muito grande que demanda sedativos, é possível tentar a VNI. Geralmente, o paciente melhora na primeira hora. Quando isso não acontece, deve-se irrevogavelmente estabelecer via aérea invasiva para esse doente”, alerta a médica.

Dra. Camila ainda destaca os dois modos ventilatórios de VNI recomendados: pressurizar o sistema como pressão positiva ou fazer o bilevel, sendo este último considerado mais benéfico aos pacientes com DPOC. “Esses pacientes fazem o aprisionamento aéreo. Com o bilevel, é possível diminuir o trabalho muscular diafragmático”, explica.

4) Deve-se fazer VNI em casos de edema agudo de pulmão?

Sim, é recomendado, mas com ressalvas. Nesses casos, recomenda-se utilizar pressão de suporte com bipap ou pressurização, sem diferenças em termos de benefícios entre ambos. “Antigamente, existia a contraindicação, com receio do paciente evoluir com insuficiência coronariana ou aumentar incidência de infarto quando se utilizava o bilevel. Hoje em dia, essa preocupação caiu por terra”, diz.

Vale destacar que os trabalhos neste sentido excluíram pacientes com choque cardiogênico e pacientes com doença coronariana crônica, além de atestaram uma redução da mortalidade hospitalar e da necessidade de intubação. Não houve aumento da incidência de infarto, apesar do receio.

5) Deve-se usar VNI (bilevel ou cpap) no pré-hospitalar?

Sim, com as seguintes ressalvas: deve haver uma equipe treinada e uma comunicação do serviço de emergência com a ambulância, o que não é tão simples. Mais uma vez, deve-se observar a melhora clínica do paciente e como o mesmo responde. Ainda não é realidade nos serviços de urgência e emergência de transporte do SAMU.

6) Deve-se usar VNI em casos de asma?

Não há recomendação definida, uma vez que existem poucos trabalhos que se debruçam sobre o assunto. Mesmo sem forte recomendação, na prática, acaba-se fazendo VNI em casos assim. A maioria dos pacientes com asma exacerbada acaba respondendo ao tratamento medicamentoso. Poucos terão crise de asma grave que vai demandar intubação orotraqueal e ventilação mecânica.

 

Camila Armond Ison é uma das instrutoras do Curso para Residentes e Especializandos em Medicina Intensiva (Cremi) da Somiti. 

As aulas são semanais, as terças-feiras, na sede da Associação Médica de Minas Gerais. Gratuito. Saiba mais.